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项目名称

建设地点

占地（建筑、营业）面积（m²）

建设单位

法定代表人或者

主要负责人

联系人

联系电话

项目投资(万元)

环保投资(万元)

拟投入生产运营日期

项目性质

□新建    □改建    □扩建   

备案依据

该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第XX类XX项中XX。

建设内容及规模

□工业生产类项目□生态影响类项目□餐饮类项目□畜禽养殖类项目□核工业类项目（核设施的非放射性和非安全重要建设项目）□核技术利用类项目□电磁辐射类项目

主要环境影响

□废气

□废水：

□生活污水

□生产废水

□固废

□噪声      

□生态影响

□辐射环境影响

采取的环保措施及排放去向

□无环保措施：

   直接通过   排放至   。

□有环保措施：

□   采取   措施后通过  排放至   。

□其他措施：    。      

承诺：XX（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承担全部责任。

                                       法定代表人或者主要负责人签字：

备案回执

该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：XXXXXX。